Was bedeuten die Grade 1, 2 und 3 bei einer Fettleber?

Im Befund einer Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs steht oft „Leberverfettung Grad 1, 2 oder 3“. Diese Formulierung beunruhigt, weil sie wie die Stadieneinteilung einer Krankheit klingt. Das ist sie nicht. Der Grad beschreibt, wie viel Fett der Radiologe in der Leber sieht, nicht, wie stark das Organ geschädigt ist.

Diese Unterscheidung ist die wichtigste Information für alle, die einen solchen Befund in der Hand halten, denn sie entscheidet darüber, ob weitere Untersuchungen nötig sind und welche.

Was der Ultraschall zeigt, wenn im Befund eine Fettleber steht

Fett verändert die Art, wie Ultraschallwellen das Lebergewebe durchdringen. Je mehr Fett sich in den Leberzellen (Hepatozyten) ansammelt, desto echoreicher, also „weißer“, erscheint die Leber und desto stärker wird der Schallstrahl abgeschwächt, während er in die tieferen Abschnitte vordringt.

Die Beurteilung ist qualitativ und hängt vom Untersucher ab. Zwei Radiologen können dasselbe Bild unterschiedlich einstufen, vor allem bei den leichten Formen. Deshalb sollte ein Grad nicht mechanisch mit dem Grad einer früheren Ultraschalluntersuchung verglichen werden, die anderswo durchgeführt wurde.

Die drei Grade im Ultraschall

Die Einteilung beruht auf drei Merkmalen: der Echogenität der Leber im Vergleich zur Rinde der rechten Niere, der Abgrenzbarkeit der Wände der Blutgefäße in der Leber und der Sichtbarkeit des Zwerchfells.

Grad 1, leichte Steatose

Leichte, diffuse Zunahme der Echogenität der Leber. Die Wände der Pfortader und das Zwerchfell bleiben klar abgrenzbar. Bei diesem Grad ist der Ultraschall am wenigsten genau, sodass eine leichte Steatose entweder übersehen oder überschätzt werden kann.

Grad 2, mäßige Steatose

Mäßige Zunahme der Echogenität mit verminderter Abgrenzbarkeit der Pfortaderwände und des Zwerchfells. Dies ist der Befund, der in Ultraschallberichten am häufigsten genannt wird.

Grad 3, schwere Steatose

Deutliche Zunahme der Echogenität, wobei die Wände der Pfortader, das Zwerchfell und der hintere Abschnitt des rechten Leberlappens kaum oder gar nicht mehr dargestellt werden. Hier ist der Ultraschall zuverlässig, da seine Sensitivität mit steigendem Fettanteil zunimmt.

Warum der Grad im Ultraschall kein Krankheitsstadium ist

Hier entsteht das häufigste Missverständnis. Weit verbreitet ist die Zuordnung, dass Grad 1 Fett in 5 bis 33 % der Leberzellen bedeutet, Grad 2 in 34 bis 66 % und Grad 3 in mehr als 66 %. Diese Prozentwerte stammen aus der histologischen Einteilung der Steatose, also aus der Biopsie, und sind keine Definition der Ultraschallgrade. Der Ultraschall misst keine Prozentwerte.

Die praktische Schlussfolgerung: Der Grad zeigt, wie viel Fett vorhanden ist, nicht, ob eine Entzündung oder eine Fibrose besteht. Und die Prognose wird von der Fibrose bestimmt, nicht vom Fett.

Steatose, Steatohepatitis und Fibrose

Drei Begriffe, die oft verwechselt werden, obwohl sie völlig unterschiedlich schwer wiegen.

• Steatose: eine reine Fetteinlagerung in den Leberzellen. Genau das sieht der Ultraschall.
• Steatohepatitis: Fett zusammen mit einer Entzündung und einer Schädigung der Zellen. Sie lässt sich mit Ultraschall nicht diagnostizieren.
• Fibrose: Ersatz von normalem Gewebe durch Narbengewebe. Sie ist der Faktor, der die Prognose bestimmt, und kann zu einer Zirrhose oder zu einem hepatozellulären Karzinom führen.

Eine Leber mit Steatose Grad 3 ohne Fibrose hat eine bessere Prognose als eine Leber mit Steatose Grad 1 und fortgeschrittener Fibrose. Der Grad allein beantwortet nicht die Frage „Wie ernst ist es?“

Welche Untersuchungen den Ultraschall ergänzen

Blutuntersuchungen und FIB-4-Index

Die Leberenzyme allein reichen nicht aus, um eine Fibrose einzuschätzen. Die EASL-EASD-EASO-Leitlinien von 2024 empfehlen als ersten Schritt den FIB-4-Index. Er wird aus dem Alter, den Transaminasen AST und ALT und der Thrombozytenzahl berechnet – Werte, die in der Regel bereits aus einer üblichen Blutuntersuchung vorliegen.

Ein FIB-4-Wert unter 1,3 macht eine fortgeschrittene Fibrose unwahrscheinlich. Ein Wert über 2,67 führt zu einer fachärztlichen Abklärung. Werte im Zwischenbereich, von 1,3 bis 2,67, beantworten die Frage nicht und erfordern eine zweite Untersuchung, meist eine Elastographie. Bei Menschen über 65 Jahren steigt der untere Grenzwert auf 2,0, bei Menschen unter 35 Jahren gilt der Index als nicht zuverlässig. Diese Anpassungen gibt es, damit das Alter, das in die Formel eingeht, keine falsch-positiven oder falsch-negativen Ergebnisse erzeugt.

Elastographie und CAP

Die Elastographie misst die Steifigkeit der Leber und erlaubt so eine Annäherung an das Ausmaß der Fibrose. Mit demselben Gerät schätzt der CAP (Controlled Attenuation Parameter) den Fettgehalt quantitativ ab. In der Tabelle der EASL-Leitlinien von 2024 liegen die Grenzwerte für den CAP bei 248 dB/m für S1, 268 dB/m für S2 und 280 dB/m für S3. Es handelt sich um eine objektive Messung, im Gegensatz zur Gradeinteilung im herkömmlichen Ultraschall.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRI-PDFF-Technik misst den Fettanteil der Leber genau. Wegen der Kosten und der Verfügbarkeit wird sie vor allem in klinischen Studien und in ausgewählten Fällen eingesetzt.

Leberbiopsie

Sie bleibt die Referenzmethode, um eine einfache Steatose von einer Steatohepatitis zu unterscheiden und um das Stadium der Fibrose zu bestimmen, ist aber in den meisten Fällen nicht notwendig. Sie ist unklaren oder fortgeschrittenen Fällen vorbehalten.

Wann der Grad das Vorgehen verändert

In der Praxis dient der Grad als Anstoß zur weiteren Abklärung und nicht als Leitfaden für die Behandlung. Die anschließenden Untersuchungen sind dieselben, unabhängig davon, ob im Befund Grad 1 oder Grad 3 steht: Erfassung kardiometabolischer Risikofaktoren, Blutuntersuchungen, Berechnung des FIB-4 und, wenn angezeigt, eine Elastographie.

Was sich ändert, sind die Dringlichkeit einer Änderung des Lebensstils und die Intensität der Verlaufskontrollen, vor allem wenn gleichzeitig ein Typ-2-Diabetes, Adipositas, Bluthochdruck oder eine Fettstoffwechselstörung vorliegen.

Ist eine Fettleber umkehrbar?

Eine einfache Steatose ist weitgehend umkehrbar. Nach den EASL-EASD-EASO-Leitlinien von 2024 sollte bei Erwachsenen mit Übergewicht oder Adipositas eine dauerhafte Gewichtsabnahme von 5 % oder mehr angestrebt werden, um das Leberfett zu verringern, von 7 bis 10 %, um die Entzündung zu bessern, und von 10 % oder mehr, um die Fibrose zu bessern. Bei normalgewichtigen Menschen liegt das Ziel bei 3 bis 5 %. Hat sich eine Fibrose erst einmal entwickelt, bildet sie sich schwerer und langsamer zurück.

Die wichtigsten Maßnahmen sind eine schrittweise Gewichtsabnahme, eine mediterrane Ernährung mit wenig Zucker und wenig verarbeiteten Lebensmitteln, regelmäßiges Ausdauertraining sowie weniger oder gar kein Alkohol. Mehr zum Gesamtbild der Erkrankung finden Sie auf der Seite über die Fettleber.

Von NAFLD zu MASLD

Im Juni 2023 hat sich die internationale Nomenklatur geändert. Der Begriff nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) wurde durch den Begriff metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) ersetzt, und die Steatohepatitis NASH wurde in MASH umbenannt. Die Änderung betrifft nicht die Diagnose des Patienten, sondern die Art, wie die Erkrankung eingeordnet wird – mit Schwerpunkt auf den Stoffwechselfaktoren statt auf dem fehlenden Alkoholkonsum.

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Wenn der Ultraschall eine Fettleber gezeigt hat, hilft die Beurteilung durch einen Gastroenterologen, den Zustand der Leber einzuschätzen und die passenden Untersuchungen festzulegen. Um Ihren Besuch zu vereinbaren, wenden Sie sich bitte an Dr. Thomaidis.

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Dieser Artikel dient ausschließlich der Information und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei eigenen Beschwerden und Fragen zu deren Behandlung wenden Sie sich bitte an einen Arzt.